Сентябрьские неудачи Российской армии (отход из Балаклеи, Купянска, Изюма и Лимана и части Херсонской области) высветили ряд проблем, и актуализировали в информационном пространстве вопрос о наказании лиц, ответственных за провалы. Звучат две диаметрально противоположных точки зрения.

Первая, что не надо сейчас проводить «разбор полётов», будем разбираться кто виноват после победы. Такая точка зрения как-то старательно обходит аспект, что если не делать работу над ошибками, не выполнять «разбор полëтов», то вообще-то победы может и не быть, а может случиться поражение любимого нами Отечества, со всеми вытекающими из этого последствиями.
Вторая точка зрения, наоборот, требует крови ответственных, гипертрофированно возводит в принцип идею, что у каждого провала есть фамилия, имя, отчество. Это точка зрения мыслит, категориями наказания за ошибки, предполагая, что страх наказания заставит лучше работать и избежать ошибок.

Какой из этих подходов принесëт пользу? Оба вредны. Подход откладывания разбора причин провалов и наказания ответственных приводит к тому что из ошибок не делаются выводы, некомпетентные руководители продолжают генерировать всë новые проблемы, наступая на одни и те же грабли. Примером такого подхода может служить то, что спустя 8 месяцев войны некоторые командиры в зоне боевых действий до сих пор выставляют боевую технику в порядке правильных геометрических фигур, делая еë удобной мишенью для артиллерии противника. Вероятно, причина в том, что за предыдущие подобные проколы не был никто наказан, или наказан по-тихому и результаты разбора не были доведены до других командиров и, соответственно, выводы из ошибок не были сделаны.

Второй подход, обязательного наказания за ошибки, приводит к тому что люди боятся высвечивать проблемы, опасаясь быть наказанными или просто стать стрелочниками, ведь начальству нужно предъявить виновных. При этом проблемы не просто заметаются под ковëр, в случае попытки найти корневую причину проблемы причастные сотрудники будут всячески уводить расследование в сторону из опасений стать «ритуальным» стрелочником.

В итоге, первый подход выгораживает реальных виновных, второй заметает проблему под ковëр. Вот такой самоподдерживающийся цикл от которой проблема только усугубляется, а высшее начальство получает искажëнную информацию о реальном состоянии дел.

Как же быть? Как добиться исправления проблем, воздействуя на их корневые причины, а не на следствия этих корневых причин? Есть такая методика «Анализ корневых причин», она успешно показала себя в промышленном секторе и похоже настало время еë внедрения в военные и административные кабинеты. Методика представляет собой формализованную модель мышления позволяющую объективно описывать проблему, генерировать гипотезы о причинах проблем, выявлять какие из причин являются корневыми и, главное, вырабатывать эффективные воздействия решающие проблемы. Я не буду описывать здесь все принципы остановлюсь лишь на аспекте наказания причастных.

Для решения проблем их нужно сначала высветить, причастные сотрудники должны быть уверены, что их откровенность не будет использована против них самих. Как показывает практика, за более чем 90% причин аварий и проблем, в которых фигурирует человеческий фактор, стоит наличие системной проблемы, как правило, недостаток процесса (особенно часто в стыке зон ответственности разных ведомств). Люди совершают ошибки, не потому что они плохие, а потому что системные процессы не отрегулированы. В таких случаях, сколько не наказывай людей, но результата не будет, так как не устранена корневая причина, и в этих условиях другие люди также будут совершать подобные ошибки.

Наказывать можно, и нужно, только за умышленный саботаж или осознанную халатность, во всех остальных случаях ищем корневую системную причину и воздействуем на неë.
Для успешной работы над ошибками, высшее руководство должно транслировать, и подтверждать на практике, идею, что целью расследования является не наказание причастных, а поиск корневой системной причины.

Когда мы реализовывали подобный подход на крупных предприятиях число регистрируемых случаев производственного травматизма и неисправностей возрастало в разы. Значит ли это что условия труда ухудшились? Нет. Просто раньше эти случаи заметались под ковëр, проблемы вуалировались, и лица принимающие решения просто не знали о проблемах и, соответственно, не могли выработать адекватных воздействий. В итоге, когда проблему высветили, проблему производственного травматизма удалось взять под контроль, реально (а не на бумаге) обезопасив работников. Для армии такие подходы будут также эффективны т.к. анализируют первопричины проблем, помогают выстраивать правильные процессы. Эти принципы будут эффективны как в решении проблем логистики и исправности военной техники, так и в выстраивании качественной обороны и эффективного межведомственного взаимодействия.

Резюмирую. Секрет эффективной работы над ошибками заключается в поиске корневых системных причин, как правило заключающийся в несовершенстве организации процессов. Воздействовать нужно именно на корневые причины, а не наказывать стрелочников, поощрять сотрудников за высвечивание проблем, а ещё лучше собирать с сотрудников обратную связь об организации процессов и оперативно их донастраивать релевантно меняющимся условиям. При этом не оставлять безнаказанным умышленное вредительство и халатность. Для этого важно выстроить понятный каждому бойцу механизм эскалации проблемы на вышестоящий уровень, а также эффективный механизм обобщения опыта и его тиражирования. 

Автор: Евгений Андрущенко.

*     *     *

Ссылка на список всех статей сайта «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ БЛОГ»